lunes, 6 de octubre de 2008
lunes, 8 de septiembre de 2008
domingo, 7 de septiembre de 2008
martes, 2 de septiembre de 2008
miércoles, 27 de agosto de 2008
martes, 26 de agosto de 2008
Presentación de Vértice y asistencia de parto.
Presentación de Vértice y asistencia de parto.
Fernando Lira Ch.
Aproximadamente entre el 95 y 96% de los partos ocurren en presentación cefálica y de ellos la más frecuente es la presentación de vértice.
En el último trimestre del embarazo y durante el trabajo de parto el diagnóstico de presentación se efectúa por medio del examen obstétrico abdominal, del tacto vaginal y del examen ecográfico. El examen obstétrico abdominal incluye la inspección, auscultación y palpación, donde utilizamos las cuatro maniobras de Leopold que nos permitirán determinar presentación y posición fetal, así como grado de descenso de la presentación en la pelvis materna ( cefálica alta, insinuada o fija). No confundir con encajamiento de la presentación en el canal del parto , que corresponde al tacto vaginal
El punto de reparo o referencia en la presentación de vértice es la fontanela posterior fetal u occipucio que se palpa como un triangulo. La relación de la fontanela posterior con la pelvis materna determina el diagnóstico de posición. Se distinguen ocho posiciones en la presentación de vértice:
1. Occipito ilíaca izquierda anterior ( OIIA) en que la fontanela posterior se ubica hacia delante en relación a la pelvis materna y además a la izquierda de la madre. La sutura sagital está orientada oblicuamente
2. Sucesivamente dependiendo de la ubicación de la fontanela posterior (porque la pelvis es siempre la misma) las posiciones serán:
Occipito ilíaca derecha anterior OIDA
Occipito ilíaca izquierda posterior OIIP
Occipito ilíaca derecha posterior OIDP
Occipito ilíaca derecha transversa OIDT
Occipito ilíaca izquierda transversa OIIT
Occipito púbica OP
Occipito sacra OS
De estas posiciones la más frecuente es la occipito ilíaca izquierda anterior
El mecanismo del parto en la presentación de vértice comprende seis tiempos:
1. Acomodación de la cabeza. Este tiempo de divide en dos subtiempos
a. Orientación de la cabeza. Frecuentemente se orienta en el diámetro oblicuo izquierdo o en el diámetro transverso
b. Flexión de la cabeza de tal forma que el mentón llega a tocar el agujero supraesternal, presentando al estrecho superior de la pelvis la región occipital, vale decir, el vértice del polo cefálico
2. Descenso de la cabeza. Generalmente el feto utiliza el asinclitismo, es decir desliza el parietal posterior sobre el promontorio para caer en la concavidad del sacro y el parietal anterior se desliza detrás de la sínfisis del pubis La alternancia del asinclitismo posterior y anterior colobara en el proceso del descenso. Este tiempo se correlaciona con el segundo plano de Hodge.
3. Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros. La fontanela posterior rota hacia la sínfisis pubiana por la contrapresión de los músculos perineales, especialmente del elevador del ano. Este se relaciona con el tercer plano de Hodge.
4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros. La contracciones y el pujo materno hacen que la fontanela posterior rote bajo la sínfisis púbica describiendo la cabeza un movimiento de extensión. Previamente se ha realizado una episiotomía cuando es necesario y con la mano derecha se contiene el periné entre los dedos pulgar e índice. Los hombros descienden con el diámetro biacromial en el diámetro tranverso de la pelvis. Se relaciona con el cuarto plano de Hodge
6. Rotación de los hombros y rotación interna de la cabeza
5. Desprendimiento de los hombros. Normalmente el operador tracciona suavemente la cabeza hacia caudal encajando el hombro anterior que se desliza bajo el pubis
Como ya sabemos el parto consta de tres períodos sucesivos de duración variable. Durante el Periodo Dilatante se han efectuado la mayoría de los tiempos del mecanismo del parto en presentación de vértice. Se inicia con la entrada de la cabeza en el estrecho superior de la pelvis, en que habitualmente la sutura sagital toma una dirección transversal u oblicua. Recordemos que en el estrecho superior está el menor diámetro que debe vencer la cabeza cual es el promontoretropúbico o conjugada vera y para ello ocurre la flexión de la cabeza como una forma de reducir diámetros. Luego viene un período de descenso a través de la excavación pélvica en que la cabeza debe descender un trayecto de aproximadamente 8 centímetros. Durante el paso a través de la cavidad pélvica la cabeza realiza tres movimientos Primero penetra más profundamente, luego se flexiona y tercero realiza un movimiento de rotación. Estos tres movimientos no se realizan uno tras otro, sino simultáneamente, es decir, que la penetración en profundidad va acompañada de flexión y rotación. Al momento de coronar la cabeza se halla fuertemente flexionada con el mentón en el toráx sobre el suelo de la pelvis. El movimiento de salida de la cabeza fetal o desprendimiento es un mero movimiento de deflexión o extensión seguida de la rotación externa
El período expulsivo comienza con la dilatación completa del cuello uterino, independientemente de la altura de la presentación, y termina con el parto, es decir la expulsión completa del feto por los genitales maternos. Una vez completada la dilatación cervical la paciente es trasladada a la sala de partos. Naturalmente que si la presentación permanece alta o se encuentra en un primer plano de Hodge no es conveniente trasladarla a la sala de partos y hacerla pujar aún porque el resultado probablemente será un agotamiento materno y un fracaso de nuestra intención, y un aumento de los partos operatorios vaginales. Con la paciente en prepartos, nos permite realizar un mejor control fetal, toda vez que permanece conectada a un monitor que evalúa constantemente el estado fetal. Un adecuado control del periodo dilatante puede echarse a perder por el apuro de pasar la paciente a la sala de partos. No olvidar que la Obstetricia es una ciencia que tiene mucho de arte y de paciencia. Es mejor evaluar a la paciente en busca de alguna distocia; si la hay corregirla y si no la hay esperar que la cabeza descienda espontáneamente a un tercer o cuarto plano. Se coloca en posición decúbito dorsal con las piernas flexionadas y la columna lumbar plana y adosada a la camilla de partos Una vez lavada y aseptisada la región abdominal baja, vulvo-perineo-anal y la cara interna de los muslos, se cubren con paños esteriles que incluyen las extremidades inferiores y solo dejan sin cubrir el espacio vulvo-perineal. El profesional que atiende el parto debe usar gorro y mascarilla y proceder al lavado quirúrgico de los manos y antebrazos. Luego cubrirá su cuerpo con un delantal esterilizado y guantes estériles. Se pincela con antisépticos toda la región perineal generosamente y se practica tricotomía o rasurado vulvar exclusivamente. Hay centros en que esto no se realiza así como tampoco se colocan enemas evacuantes al ingreso de la paciente en trabajo de parto. Se invita a la paciente a permanecer tranquila, colaborando y explicándole el avance del parto Este periodo se caracteriza porque además de las contracciones, el trabajo de parto es ayudado por el pujo materno ( contracción de la prensa abdominal ), que corresponde a un deseo imperioso de la mujer de pujar cuando la cabeza fetal se encuentra en el piso de la pelvis, por la presión que se ejerce sobre el intestino. Condiciones previas importantes para la ayuda con la prensa abdominal son :
Dilatación cervical completa
La bolsa de las aguas debe estar rota. Frecuentemente la rotura de la bolsa de aguas se produce espontaneamente, durante el trabajo de parto. Otras veces el profesional médico o matrona la realiza como una manera de apurar el parto o ante una duda diagnóstica , para verificar la presencia de meconio. Se introduce la mano izquierda en la vagina hasta que el dedo medio alcance la bolsa. Durante una contracción ( la tensión aumenta ) desplaza una pinza, que generalmente es una mitad de una pinza Kocher desarticulada, entre el dedo indice y el dedo medio, hasta el extremo de este último y con la punta de la pinza procede a romper las membranas, en el polo inferior del huevo. Esta maniobra es indolora
La cabeza debe encontrarse lo más profundamente posible para evitar el agotamiento materno.
La paciente debe respirar profundamente al iniciarse la contracción. Retendrá el aliento en el acné de la contracción, cerrando la boca y en vez de expulsar el aire pujará con toda su fuerza, manteniendo la cabeza flexionada sobre su esternón. En el período expulsivo debe auscultarse la frecuencia cardíaca fetal después de cada contracción y controlar frecuentemente a la madre, vigilando la fleboclisis y preguntándole como se siente , tomando pulso y presión arterial . La compresión del fondo uterino que un ayudante hace efectúa durante la contracción uterina en el período expulsivo puede ser útil en los momentos finales del parto, sobretodo cuando la madre ha recibido anestesia de conducción y por tanto tiene menos sensibilidad.. NO es una maniobra de descenso de cabeza fetal y puede causar mucho daño mal indicada
Rota la bolsa de aguas la cabeza fetal es fuertemente comprimida por las partes blandas del canal del parto lo cuál es causa de lo siguiente:
Los parietales, que hasta ahora se habían mantenido uno al lado del otro, cabalgan uno encima del otro y se palpan como una cresta, ya no como una hendidura.
Se pliega la piel y forma salientes que se palpan como mamelones
Se comprime el cuero cabelludo produciendo una congestión venosa en el sitio más profundo de la presentación produciendo una hinchazón llamada Tumor serosanguíneo. No debe confundirse con el cefalohematoma.
Durante el expulsivo con la cabeza ya coronada, debe iniciarse durante la contracción, la protección del periné distendido por la cabeza fetal, para evitar desgarros y laceraciones. Se realiza con las dos manos, una conteniendo la cabeza y la otra adosando pulgar e índice a las eminencias frontales de la cabeza fetal. Se logra controlar el ritmo de salida de la cabeza fetal y evitar los desgarros del periné. La palidez del periné precede inmediatamente a su desgarro. La Perineotomía o Episiotomía no es un procedimiento estándar de la practica de atención del parto. Debe evaluarse caso a caso. Pensamos que es mejor reparar quirúrgicamente una episiotomía recta y limpia que reparar un periné desgarrado a veces en distintas direcciones y de bordes anfractuosos al no efectuar una episiotomía
Episiotomía lateral: con una tijera recta se hace una incisión en dirección de la espina ciática, a 1 cm. de lña línea media, aproximadamente en la comisura posterior ( horquilla). Tradicionalmente se hace hacia la derecha de la madre ( operadores diestros). La longitud de la incisión hay que adaptarla a las necesidades de cada caso; carece de objeto una incisión menor de 3 cms. porque generalmente se produce un desgarro que se prolonga en otro sitio. Episiotomía media : desde la comisura posterior se hace la incisión exactamente en la línea media, en dirección hacia el ano. La incisión debe llegar , como máximo hasta 1 cm. del orificio anal. Esta modalidad es más sencilla de reparar , más anatómica, sangra menos, menos dolorosa y de rápida curación . Tiene el gran inconveniente que cuando se prolonga o desgarra compromete el esfinter anal . No es recomendable para principiantes y quién la practica debe saber reparar esfinter anal. La sutura debe hacerse por planos, comenzando por la mucosa vaginal con material reabsorbible delgado tipo catgut. En la sutura vaginal mantenga el portaagujas siempre horizontal . Los músculos bulbocavernoso y transverso superficial se suturan con puntos separados de catgut, manteniendo el portaagujas vertical para evitar puntos transfixiantes al recto. La sutura de la piel se puede hacer con puntos separados o una sutura corrida intradérmica fina.
En muchos centros Norteamericanos y Europeos, se evita la episiotomía. Debemos reconocer que la preparación psicoprofiláctica al parto es diferente así como la utilización de anestesias de conducción es muchísimo menor. Lo anterior tiene que ver con razones culturales, médico legales y de opción personal Nosotros creemos que a causa de la tensión de los músculos y aponeurosis del suelo pélvico, si la expulsión de la cabeza dura mucho tiempo se producen de un modo inadvertido desgarros subcutáneos y a veces desgarros vaginales extensos que constituye la patogenia del prolapso en la mujer mayor de 45 años. La cabeza ha salido ya del conducto blando y naturalmente tiende a rotar ( rotación externa de la cabeza ) hacia el lado desde donde rotó para permitir el descenso de los hombros en el plano anteroposterior El mecanismo de desprendimiento de los hombros se realiza con una suave tracción de la cabeza hacia caudal y ayudado por el pujo materno hasta que aparezca el hombro anterior bajo el arco púbico. Se situa al recien nacido en un plano más bajo que el materno y se expone la boca para aspiración de secreciones por el pediatra en caso necesario. Una vez que el cordón ha dejado de latir se secciona entre pinzas dejando aproximadamente 10 centímetros desde el ombligo procede a aspirar si es necesario
El periodo de Alumbramiento es el periodo en que los médicos menos expertos y poco disciplinados cometen mayor número de errores, casi siempre por ignorar el curso normal del alumbramiento. El mecanismo de desprendimiento placentario se basa en la disminución del volumen uterino y en la formación de un hematoma retroplacentario. Este ocurre en los 10 minutos siguientes al parto y en ese periodo la actitud debe ser de observación y espera, salvo que se produzca una hemorragia mayor que la esperada. La cantidad fisiológica de sangre que se pierde durante el desprendimiento placentario es variable de 100 a 300 y hasta 500 cc. Lo habitual es que el hemotoma se produzca al centro de la inserción placentaria y alumbre primero la cara fetal de la placenta .Una vez producido el alumbramiento se revisa la placenta para asegurarse de que esté completa . Se revisa la cara materna y fetal. Amnios, corion, cotiledones y cordón umbilical con sus tres vasos .Si la Matrona está asistiendo el parto, en presencia de una placenta incompleta avisará al Médico de turno, quién hará una revisión manual e instrumental de la cavidad uterina. Es un procedimiento doloroso y debe hacerse bajo Habitualmente los Médicos realizan de rutina la revisión instrumental al asistir un parto. Se revisa la adecuada retracción uterina y procedemos a al revisión del cuello uterino. Para ello utilizamos una valva de separación y se observa las comisuras labiales así como las paredes vaginales. Por último se procede a la sutura de la episiotomía. Las hay de dos tipos en su realización, Episiotomía , que partiendo de la horquilla vulvar se dirige oblicuamente hacia abajo, para evitar comprometer el esfinter anal y Perineotomía que partiendo de la horquilla vulvar se dirige hacia el ano, incindiendo el rafe medio de los músculos bulbocavernoso y transverso superficial del periné. Se trata de evitar seccionar el esfinter externo del ano. Esta última es menos dolorosa en su recuperación y sangra menos porque secciona el rafe medio avascular , pero tiene el gran inconveniente de que si se propaga compromete el esfínter anal y a veces el recto La sutura se realiza con una sutura corrida de catgut 2/0 a la mucosa vaginal partiendo desde el vértice vaginal hasta el himen. Luego se hace el plano muscular también con catgut a puntos separados tomando el porta perpendicular al periné para evitar pasar puntos al recto. Por ultimo se sutura la piel con catgut y aguja más pequeña. Se puede hacer con puntos separados o una sutura intradérmica.
Una vez terminada la sutura de la episiotomía se revisa la adecuada retracción uterina, que no haya hematomas en la vagina y vulva y por último se introduce un dedo en el ano para asegurarse de que no hay puntos en el recto. De haberlos habría que deshacer la sutura y volver a realizarla por el temor a la fístula rectovaginal
Controlamos signos vitales y felicitamos a la paciente por el trance recientemente vivido.
Bibliografía:
Williams, Obstetricia, 20 ª edición 1998
Pérez sánchez, Obstetricia, tercera edición, 1999
Apunte preparado para alumnos de 5º año de Medicina por Fernando Lira Ch. U. De Chile-- Hospital del Salvador 2001
Fernando Lira Ch.
Aproximadamente entre el 95 y 96% de los partos ocurren en presentación cefálica y de ellos la más frecuente es la presentación de vértice.
En el último trimestre del embarazo y durante el trabajo de parto el diagnóstico de presentación se efectúa por medio del examen obstétrico abdominal, del tacto vaginal y del examen ecográfico. El examen obstétrico abdominal incluye la inspección, auscultación y palpación, donde utilizamos las cuatro maniobras de Leopold que nos permitirán determinar presentación y posición fetal, así como grado de descenso de la presentación en la pelvis materna ( cefálica alta, insinuada o fija). No confundir con encajamiento de la presentación en el canal del parto , que corresponde al tacto vaginal
El punto de reparo o referencia en la presentación de vértice es la fontanela posterior fetal u occipucio que se palpa como un triangulo. La relación de la fontanela posterior con la pelvis materna determina el diagnóstico de posición. Se distinguen ocho posiciones en la presentación de vértice:
1. Occipito ilíaca izquierda anterior ( OIIA) en que la fontanela posterior se ubica hacia delante en relación a la pelvis materna y además a la izquierda de la madre. La sutura sagital está orientada oblicuamente
2. Sucesivamente dependiendo de la ubicación de la fontanela posterior (porque la pelvis es siempre la misma) las posiciones serán:
Occipito ilíaca derecha anterior OIDA
Occipito ilíaca izquierda posterior OIIP
Occipito ilíaca derecha posterior OIDP
Occipito ilíaca derecha transversa OIDT
Occipito ilíaca izquierda transversa OIIT
Occipito púbica OP
Occipito sacra OS
De estas posiciones la más frecuente es la occipito ilíaca izquierda anterior
El mecanismo del parto en la presentación de vértice comprende seis tiempos:
1. Acomodación de la cabeza. Este tiempo de divide en dos subtiempos
a. Orientación de la cabeza. Frecuentemente se orienta en el diámetro oblicuo izquierdo o en el diámetro transverso
b. Flexión de la cabeza de tal forma que el mentón llega a tocar el agujero supraesternal, presentando al estrecho superior de la pelvis la región occipital, vale decir, el vértice del polo cefálico
2. Descenso de la cabeza. Generalmente el feto utiliza el asinclitismo, es decir desliza el parietal posterior sobre el promontorio para caer en la concavidad del sacro y el parietal anterior se desliza detrás de la sínfisis del pubis La alternancia del asinclitismo posterior y anterior colobara en el proceso del descenso. Este tiempo se correlaciona con el segundo plano de Hodge.
3. Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros. La fontanela posterior rota hacia la sínfisis pubiana por la contrapresión de los músculos perineales, especialmente del elevador del ano. Este se relaciona con el tercer plano de Hodge.
4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros. La contracciones y el pujo materno hacen que la fontanela posterior rote bajo la sínfisis púbica describiendo la cabeza un movimiento de extensión. Previamente se ha realizado una episiotomía cuando es necesario y con la mano derecha se contiene el periné entre los dedos pulgar e índice. Los hombros descienden con el diámetro biacromial en el diámetro tranverso de la pelvis. Se relaciona con el cuarto plano de Hodge
6. Rotación de los hombros y rotación interna de la cabeza
5. Desprendimiento de los hombros. Normalmente el operador tracciona suavemente la cabeza hacia caudal encajando el hombro anterior que se desliza bajo el pubis
Como ya sabemos el parto consta de tres períodos sucesivos de duración variable. Durante el Periodo Dilatante se han efectuado la mayoría de los tiempos del mecanismo del parto en presentación de vértice. Se inicia con la entrada de la cabeza en el estrecho superior de la pelvis, en que habitualmente la sutura sagital toma una dirección transversal u oblicua. Recordemos que en el estrecho superior está el menor diámetro que debe vencer la cabeza cual es el promontoretropúbico o conjugada vera y para ello ocurre la flexión de la cabeza como una forma de reducir diámetros. Luego viene un período de descenso a través de la excavación pélvica en que la cabeza debe descender un trayecto de aproximadamente 8 centímetros. Durante el paso a través de la cavidad pélvica la cabeza realiza tres movimientos Primero penetra más profundamente, luego se flexiona y tercero realiza un movimiento de rotación. Estos tres movimientos no se realizan uno tras otro, sino simultáneamente, es decir, que la penetración en profundidad va acompañada de flexión y rotación. Al momento de coronar la cabeza se halla fuertemente flexionada con el mentón en el toráx sobre el suelo de la pelvis. El movimiento de salida de la cabeza fetal o desprendimiento es un mero movimiento de deflexión o extensión seguida de la rotación externa
El período expulsivo comienza con la dilatación completa del cuello uterino, independientemente de la altura de la presentación, y termina con el parto, es decir la expulsión completa del feto por los genitales maternos. Una vez completada la dilatación cervical la paciente es trasladada a la sala de partos. Naturalmente que si la presentación permanece alta o se encuentra en un primer plano de Hodge no es conveniente trasladarla a la sala de partos y hacerla pujar aún porque el resultado probablemente será un agotamiento materno y un fracaso de nuestra intención, y un aumento de los partos operatorios vaginales. Con la paciente en prepartos, nos permite realizar un mejor control fetal, toda vez que permanece conectada a un monitor que evalúa constantemente el estado fetal. Un adecuado control del periodo dilatante puede echarse a perder por el apuro de pasar la paciente a la sala de partos. No olvidar que la Obstetricia es una ciencia que tiene mucho de arte y de paciencia. Es mejor evaluar a la paciente en busca de alguna distocia; si la hay corregirla y si no la hay esperar que la cabeza descienda espontáneamente a un tercer o cuarto plano. Se coloca en posición decúbito dorsal con las piernas flexionadas y la columna lumbar plana y adosada a la camilla de partos Una vez lavada y aseptisada la región abdominal baja, vulvo-perineo-anal y la cara interna de los muslos, se cubren con paños esteriles que incluyen las extremidades inferiores y solo dejan sin cubrir el espacio vulvo-perineal. El profesional que atiende el parto debe usar gorro y mascarilla y proceder al lavado quirúrgico de los manos y antebrazos. Luego cubrirá su cuerpo con un delantal esterilizado y guantes estériles. Se pincela con antisépticos toda la región perineal generosamente y se practica tricotomía o rasurado vulvar exclusivamente. Hay centros en que esto no se realiza así como tampoco se colocan enemas evacuantes al ingreso de la paciente en trabajo de parto. Se invita a la paciente a permanecer tranquila, colaborando y explicándole el avance del parto Este periodo se caracteriza porque además de las contracciones, el trabajo de parto es ayudado por el pujo materno ( contracción de la prensa abdominal ), que corresponde a un deseo imperioso de la mujer de pujar cuando la cabeza fetal se encuentra en el piso de la pelvis, por la presión que se ejerce sobre el intestino. Condiciones previas importantes para la ayuda con la prensa abdominal son :
Dilatación cervical completa
La bolsa de las aguas debe estar rota. Frecuentemente la rotura de la bolsa de aguas se produce espontaneamente, durante el trabajo de parto. Otras veces el profesional médico o matrona la realiza como una manera de apurar el parto o ante una duda diagnóstica , para verificar la presencia de meconio. Se introduce la mano izquierda en la vagina hasta que el dedo medio alcance la bolsa. Durante una contracción ( la tensión aumenta ) desplaza una pinza, que generalmente es una mitad de una pinza Kocher desarticulada, entre el dedo indice y el dedo medio, hasta el extremo de este último y con la punta de la pinza procede a romper las membranas, en el polo inferior del huevo. Esta maniobra es indolora
La cabeza debe encontrarse lo más profundamente posible para evitar el agotamiento materno.
La paciente debe respirar profundamente al iniciarse la contracción. Retendrá el aliento en el acné de la contracción, cerrando la boca y en vez de expulsar el aire pujará con toda su fuerza, manteniendo la cabeza flexionada sobre su esternón. En el período expulsivo debe auscultarse la frecuencia cardíaca fetal después de cada contracción y controlar frecuentemente a la madre, vigilando la fleboclisis y preguntándole como se siente , tomando pulso y presión arterial . La compresión del fondo uterino que un ayudante hace efectúa durante la contracción uterina en el período expulsivo puede ser útil en los momentos finales del parto, sobretodo cuando la madre ha recibido anestesia de conducción y por tanto tiene menos sensibilidad.. NO es una maniobra de descenso de cabeza fetal y puede causar mucho daño mal indicada
Rota la bolsa de aguas la cabeza fetal es fuertemente comprimida por las partes blandas del canal del parto lo cuál es causa de lo siguiente:
Los parietales, que hasta ahora se habían mantenido uno al lado del otro, cabalgan uno encima del otro y se palpan como una cresta, ya no como una hendidura.
Se pliega la piel y forma salientes que se palpan como mamelones
Se comprime el cuero cabelludo produciendo una congestión venosa en el sitio más profundo de la presentación produciendo una hinchazón llamada Tumor serosanguíneo. No debe confundirse con el cefalohematoma.
Durante el expulsivo con la cabeza ya coronada, debe iniciarse durante la contracción, la protección del periné distendido por la cabeza fetal, para evitar desgarros y laceraciones. Se realiza con las dos manos, una conteniendo la cabeza y la otra adosando pulgar e índice a las eminencias frontales de la cabeza fetal. Se logra controlar el ritmo de salida de la cabeza fetal y evitar los desgarros del periné. La palidez del periné precede inmediatamente a su desgarro. La Perineotomía o Episiotomía no es un procedimiento estándar de la practica de atención del parto. Debe evaluarse caso a caso. Pensamos que es mejor reparar quirúrgicamente una episiotomía recta y limpia que reparar un periné desgarrado a veces en distintas direcciones y de bordes anfractuosos al no efectuar una episiotomía
Episiotomía lateral: con una tijera recta se hace una incisión en dirección de la espina ciática, a 1 cm. de lña línea media, aproximadamente en la comisura posterior ( horquilla). Tradicionalmente se hace hacia la derecha de la madre ( operadores diestros). La longitud de la incisión hay que adaptarla a las necesidades de cada caso; carece de objeto una incisión menor de 3 cms. porque generalmente se produce un desgarro que se prolonga en otro sitio. Episiotomía media : desde la comisura posterior se hace la incisión exactamente en la línea media, en dirección hacia el ano. La incisión debe llegar , como máximo hasta 1 cm. del orificio anal. Esta modalidad es más sencilla de reparar , más anatómica, sangra menos, menos dolorosa y de rápida curación . Tiene el gran inconveniente que cuando se prolonga o desgarra compromete el esfinter anal . No es recomendable para principiantes y quién la practica debe saber reparar esfinter anal. La sutura debe hacerse por planos, comenzando por la mucosa vaginal con material reabsorbible delgado tipo catgut. En la sutura vaginal mantenga el portaagujas siempre horizontal . Los músculos bulbocavernoso y transverso superficial se suturan con puntos separados de catgut, manteniendo el portaagujas vertical para evitar puntos transfixiantes al recto. La sutura de la piel se puede hacer con puntos separados o una sutura corrida intradérmica fina.
En muchos centros Norteamericanos y Europeos, se evita la episiotomía. Debemos reconocer que la preparación psicoprofiláctica al parto es diferente así como la utilización de anestesias de conducción es muchísimo menor. Lo anterior tiene que ver con razones culturales, médico legales y de opción personal Nosotros creemos que a causa de la tensión de los músculos y aponeurosis del suelo pélvico, si la expulsión de la cabeza dura mucho tiempo se producen de un modo inadvertido desgarros subcutáneos y a veces desgarros vaginales extensos que constituye la patogenia del prolapso en la mujer mayor de 45 años. La cabeza ha salido ya del conducto blando y naturalmente tiende a rotar ( rotación externa de la cabeza ) hacia el lado desde donde rotó para permitir el descenso de los hombros en el plano anteroposterior El mecanismo de desprendimiento de los hombros se realiza con una suave tracción de la cabeza hacia caudal y ayudado por el pujo materno hasta que aparezca el hombro anterior bajo el arco púbico. Se situa al recien nacido en un plano más bajo que el materno y se expone la boca para aspiración de secreciones por el pediatra en caso necesario. Una vez que el cordón ha dejado de latir se secciona entre pinzas dejando aproximadamente 10 centímetros desde el ombligo procede a aspirar si es necesario
El periodo de Alumbramiento es el periodo en que los médicos menos expertos y poco disciplinados cometen mayor número de errores, casi siempre por ignorar el curso normal del alumbramiento. El mecanismo de desprendimiento placentario se basa en la disminución del volumen uterino y en la formación de un hematoma retroplacentario. Este ocurre en los 10 minutos siguientes al parto y en ese periodo la actitud debe ser de observación y espera, salvo que se produzca una hemorragia mayor que la esperada. La cantidad fisiológica de sangre que se pierde durante el desprendimiento placentario es variable de 100 a 300 y hasta 500 cc. Lo habitual es que el hemotoma se produzca al centro de la inserción placentaria y alumbre primero la cara fetal de la placenta .Una vez producido el alumbramiento se revisa la placenta para asegurarse de que esté completa . Se revisa la cara materna y fetal. Amnios, corion, cotiledones y cordón umbilical con sus tres vasos .Si la Matrona está asistiendo el parto, en presencia de una placenta incompleta avisará al Médico de turno, quién hará una revisión manual e instrumental de la cavidad uterina. Es un procedimiento doloroso y debe hacerse bajo Habitualmente los Médicos realizan de rutina la revisión instrumental al asistir un parto. Se revisa la adecuada retracción uterina y procedemos a al revisión del cuello uterino. Para ello utilizamos una valva de separación y se observa las comisuras labiales así como las paredes vaginales. Por último se procede a la sutura de la episiotomía. Las hay de dos tipos en su realización, Episiotomía , que partiendo de la horquilla vulvar se dirige oblicuamente hacia abajo, para evitar comprometer el esfinter anal y Perineotomía que partiendo de la horquilla vulvar se dirige hacia el ano, incindiendo el rafe medio de los músculos bulbocavernoso y transverso superficial del periné. Se trata de evitar seccionar el esfinter externo del ano. Esta última es menos dolorosa en su recuperación y sangra menos porque secciona el rafe medio avascular , pero tiene el gran inconveniente de que si se propaga compromete el esfínter anal y a veces el recto La sutura se realiza con una sutura corrida de catgut 2/0 a la mucosa vaginal partiendo desde el vértice vaginal hasta el himen. Luego se hace el plano muscular también con catgut a puntos separados tomando el porta perpendicular al periné para evitar pasar puntos al recto. Por ultimo se sutura la piel con catgut y aguja más pequeña. Se puede hacer con puntos separados o una sutura intradérmica.
Una vez terminada la sutura de la episiotomía se revisa la adecuada retracción uterina, que no haya hematomas en la vagina y vulva y por último se introduce un dedo en el ano para asegurarse de que no hay puntos en el recto. De haberlos habría que deshacer la sutura y volver a realizarla por el temor a la fístula rectovaginal
Controlamos signos vitales y felicitamos a la paciente por el trance recientemente vivido.
Bibliografía:
Williams, Obstetricia, 20 ª edición 1998
Pérez sánchez, Obstetricia, tercera edición, 1999
Apunte preparado para alumnos de 5º año de Medicina por Fernando Lira Ch. U. De Chile-- Hospital del Salvador 2001
Programa del Curso de Ginecología y Obstetricia 5º año de medicina
PROGRAMA DE CLASES 2008
Inicio del curso : 04/04/2008
Materias :
Bloque Nº 1 : Obstetricia
Prueba 24/05/2008
Bloque Nº 2 : Patologías Obstétricas
Prueba 01/06/2008
Bloque Nº 3 : Ginecología
Prueba 24/06/2008
26/06/08 08:30 PRUEBA RECUPERATIVA
Jueves
27/06/08 08:30 EXAMEN TEORICO FINAL.
Viernes
Actividades complementarias :
I “Hacia un abordaje biopsicosocial de la especialidad” Dr. Miguel Puxant.
II “La humanización del nacimiento en la prevención de las patologías sociales prevalentes”. Dr. Hugo Muñoz.
III “Habilidades neurosensoriomotoras del recién nacido para la lactancia”Dra. Cecilia Schellhorn.
IV “Evolución de la salud materno infantil” Dr. Nelson Vargas.
V “Salud mental perinatal : importancia del vínculo” Dra. Verónica Trucco
VI “Estimulación precoz del lactante: masaje Shantala” Mat. Karina Muñoz.
VII “Taller sobre métodos anticonceptivos”. Coordinador + estudiantes.
VIII “Psicomotricidad en lactantes” Sra. Solange Butendieck
¨ PROGRAMA DE ROTACIONES PRÁCTICAS : se reparte adjunto.
¨ NOTA : este calendario puede experimentar cambios, que serían avisados oportunamente.
¨ HORARIO DE LA ASIGNATURA: 08:00 a 13:00 horas.
Inicio del curso : 04/04/2008
Materias :
Bloque Nº 1 : Obstetricia
Prueba 24/05/2008
Bloque Nº 2 : Patologías Obstétricas
Prueba 01/06/2008
Bloque Nº 3 : Ginecología
Prueba 24/06/2008
26/06/08 08:30 PRUEBA RECUPERATIVA
Jueves
27/06/08 08:30 EXAMEN TEORICO FINAL.
Viernes
Actividades complementarias :
I “Hacia un abordaje biopsicosocial de la especialidad” Dr. Miguel Puxant.
II “La humanización del nacimiento en la prevención de las patologías sociales prevalentes”. Dr. Hugo Muñoz.
III “Habilidades neurosensoriomotoras del recién nacido para la lactancia”Dra. Cecilia Schellhorn.
IV “Evolución de la salud materno infantil” Dr. Nelson Vargas.
V “Salud mental perinatal : importancia del vínculo” Dra. Verónica Trucco
VI “Estimulación precoz del lactante: masaje Shantala” Mat. Karina Muñoz.
VII “Taller sobre métodos anticonceptivos”. Coordinador + estudiantes.
VIII “Psicomotricidad en lactantes” Sra. Solange Butendieck
¨ PROGRAMA DE ROTACIONES PRÁCTICAS : se reparte adjunto.
¨ NOTA : este calendario puede experimentar cambios, que serían avisados oportunamente.
¨ HORARIO DE LA ASIGNATURA: 08:00 a 13:00 horas.
curso de ginecología y obstetricia
Éste es el blog de la Universidad de Chile, correspondiente al ramo de 5º año de medicina , de Obstetricia y Ginecología.
Aquí encontrarás muchas clases, variados temas que profundizan la materia entregada en lcases, y guías y pruebas que tendrás que realizar a medida que se va realizando el curso.
Te deseamos mucho éxito.
Atentamente
Los coordinadores.
Aquí encontrarás muchas clases, variados temas que profundizan la materia entregada en lcases, y guías y pruebas que tendrás que realizar a medida que se va realizando el curso.
Te deseamos mucho éxito.
Atentamente
Los coordinadores.
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